Beth yw ystyr ‘y tu allan i’r rhwydwaith’?

Gofal Iechyd Cwmni wedi'i Ddiffinio

Rydych chi'n mynd am apwyntiad arferol gyda meddyg newydd a - BAM! Rydych chi wedi'ch taro â bil mwy na'r disgwyl hyd yn oed gyda'ch yswiriant iechyd. Rydych chi'n darganfod bod y pris uchel hwn oherwydd bod y darparwr gofal iechyd a ddefnyddiwyd gennych y tu allan i'r rhwydwaith. Ond beth mae hynny'n ei olygu? Gadewch i ni ddarganfod!

Beth mae tu allan i'r rhwydwaith yn ei olygu?

Mae y tu allan i'r rhwydwaith yn disgrifio meddyg, ysbyty, neu gyfleuster gofal iechyd nad yw'n rhan o rwydwaith darparwyr eich cwmni yswiriant iechyd. Mae hyn yn golygu nad yw eich yswiriant wedi negodi cyfradd rhwydwaith ymlaen llaw gyda’r meddyg, ysbyty, neu gyfleuster hwnnw, a chodir canran fwy o gyfanswm y bil meddygol arnoch chi neu am y bil cyfan, yn dibynnu ar eich cynllun iechyd penodol.

Mae gan bob cynllun iechyd a reolir rwydwaith, gan gynnwys Medicaid a Medicare .

Ergyd arall o ddefnyddio darparwr y tu allan i'r rhwydwaith yw nad yw'r costau hyn yn nodweddiadol yn cael eu cymhwyso i'ch didynnu os nad yw'ch cynllun yn talu costau y tu allan i'r rhwydwaith. Nid ydynt yn cyfrif tuag at eich uchafswm allan o boced chwaith.

Gadewch inni ddadelfennu hyn wrth gymharu y tu allan i'r rhwydwaith i fewn-rwydwaith.

Mewn-rwydwaith vs y tu allan i'r rhwydwaith

Pan fyddwch chi'n cofrestru ar gyfer cynllun gofal iechyd, mae'r cwmni yswiriant yn darparu rhestr i chi o feddygon, ysbytai a chyfleusterau gofal iechyd sydd mewn-rwydwaith . Bydd ymweld â darparwyr mewnrwyd ar gyfer gwasanaethau gofal iechyd yn golygu cyfraddau is gan fod y cwmni yswiriant a'r darparwr wedi negodi cyfraddau. Oni bai bod eich cwmni yswiriant yn cynnig budd hael y tu allan i'r rhwydwaith, bydd ymweld â darparwyr y tu allan i'r rhwydwaith yn golygu y bydd eich treuliau gofal meddygol yn cynyddu gan y bydd eich cwmni yswiriant yn talu llai neu ddim byd o gwbl.

Er enghraifft, rydych chi'n gweld eich darparwr gofal sylfaenol oherwydd bod eich sinysau'n brifo. Mae hi'n edrych ac yn argymell eich bod chi'n gweld arbenigwr. Cyfanswm y tâl am y daith honno at y meddyg yw $ 100. Ers iddi rwydweithio, rhoddir gostyngiad i gyfanswm y bil gan fod eich yswiriant wedi negodi cyfradd gyda'r meddyg hwnnw. Gadewch i ni ddweud, y cyfanswm gostyngedig bellach yw $ 80. Gallech fod yn gyfrifol am weddill y bil yn dibynnu ar eich sicrwydd arian a'ch copay.

Fodd bynnag, ar ôl gwneud rhywfaint o ymchwil, rydych chi'n sylweddoli bod yr arbenigwr mewn lleoliad cyfleus y mae angen i chi ei weld y tu allan i'r rhwydwaith. Rydych chi'n penderfynu cymryd y risg ac archebu apwyntiad. Ychydig wythnosau ar ôl yr ymweliad, cewch fil am $ 250. Gan nad oedd yr arbenigwr hwnnw mewn rhwydwaith, ni roddir unrhyw ostyngiad i gyfanswm y bil meddygol, ac mae eich cwmni yswiriant naill ai'n talu llai, neu'n waeth, dim byd o gwbl gan fod y darparwr y tu allan i'r rhwydwaith ac ni fydd copayau a arian parod yn gwneud cais.

I weld cymariaethau costau o fewn ac allan o'r rhwydwaith yn eich ardal chi, y gyfrifiannell hon yn gallu helpu. Yn aml mae'n well defnyddio darparwr gofal iechyd mewn rhwydwaith, os yn bosibl, gan y bydd y costau'n is.

Mae'n bwysig nodi hefyd bod gwahaniaethau mewn cost rhwng cynlluniau yswiriant iechyd wrth ddelio â ffioedd o fewn y rhwydwaith ac y tu allan i'r rhwydwaith.

• PPO yn sefyll am y Sefydliad Darparwyr a Ffefrir. Mae'r mathau hyn o gynlluniau fel arfer yn cynnig buddion y tu allan i'r rhwydwaith - er, nid ydyn nhw cystal â buddion o fewn y rhwydwaith. Bydd y cwmni yswiriant yn helpu i dalu cyfran o'r bil ac mae'n debyg y byddwch yn talu cyfran fwy o'r sicrwydd arian.
• HMO yn fyr ar gyfer y Sefydliad Cynnal Iechyd. Yn nodweddiadol, nid yw'r mathau hyn o gynlluniau yn cynnig unrhyw fuddion y tu allan i'r rhwydwaith - sy'n golygu y bydd yn rhaid i chi dalu'r holl gostau y tu allan i'r rhwydwaith allan o boced.
• EPO (neu Sefydliad Darparwyr Unigryw) yn fath o gynllun iechyd sy'n cynnwys gwasanaethau mewn rhwydwaith yn unig (ac eithrio mewn argyfwng).
• POS Mae (aka Pwynt Gwasanaeth) yn gynllun sy'n ei gwneud yn ofynnol i ddeiliaid polisi gael atgyfeiriad gan eu meddyg gofal sylfaenol er mwyn gweld arbenigwr. Byddwch yn arbed arian trwy ddefnyddio darparwyr o fewn y rhwydwaith, ond yn wahanol i HMO, efallai y byddwch yn derbyn gofal gan ddarparwr y tu allan i'r rhwydwaith.

Eithriad arall i gostau o fewn y rhwydwaith yn erbyn y tu allan i'r rhwydwaith yw'r gwasanaethau brys. Ni all cwmnïau yswiriant eich cosbi â chopayments uwch a sicrwydd arian os oes angen gofal brys arnoch mewn ysbyty y tu allan i'r rhwydwaith. Hefyd nid yw'n ofynnol i chi gael cyn-gymeradwyo ar gyfer gwasanaethau ystafell argyfwng ar gyfer meddygon ac ysbytai y tu allan i'r rhwydwaith. Fodd bynnag, Os nad oes gan yr ystafell argyfwng y tu allan i'r rhwydwaith gontract gyda'r cwmni yswiriant, nid oes rheidrwydd arno i dderbyn eu taliad fel taliad llawn. Os ydynt yn talu swm llai na biliau ystafell argyfwng y tu allan i'r rhwydwaith, gall yr ystafell argyfwng anfon bil balans i'r defnyddiwr am y swm heb ei dalu.

Beth ddylwn i ei wneud os yw fy meddyg allan o'r rhwydwaith?

Gadewch i ni ddweud eich bod wedi bod yn ymweld â'r un gynaecolegydd ers 10 mlynedd, ond ar ôl dechrau swydd newydd a newid eich yswiriant, daw'n ddarparwr y tu allan i'r rhwydwaith. Efallai na fyddwch yn gallu ymweld â hi mwyach oherwydd ni allwch fforddio'r costau gofal iechyd ychwanegol.

Bydd yn fwy tebygol o fod yn rhatach newid i feddyg sydd mewn rhwydwaith. Fodd bynnag, os nad ydych am adael eich meddyg presennol, siaradwch ag ef neu hi i weld a oes unrhyw opsiynau. Mae rhai meddygon yn caniatáu i gleifion dalu'r pris arian parod, a all fod yn rhatach na'r hyn y mae cwmnïau yswiriant yn ei gynnig o'i gymharu â phrisiau y tu allan i'r rhwydwaith - ond nid yw'n cyfrif tuag at eich uchafswm y gellir ei ddidynnu neu allan o boced.

Gallwch hefyd ofyn i'ch yswiriwr iechyd am estyniad bwlch rhwydwaith, lle bydd eich yswiriant yn cwmpasu'r meddyg fel pe bai o fewn y rhwydwaith. Fodd bynnag, dim ond am amgylchiadau arbennig y dyfernir y rhain, fel dim meddyg arall yn yr arbenigedd hwnnw yn yr ardal honno, gan ei fod yn colli arian y cwmnïau yswiriant iechyd.

Dewisiadau amgen y tu allan i'r rhwydwaith

Mae buddion gofal y tu allan i'r rhwydwaith yn gostus. Mewn rhai achosion, efallai y byddai'n well edrych o gwmpas am gynllun yswiriant newydd gyda gwell sylw yn y rhwydwaith yn ystod cofrestriad agored neu Gyfnod Cofrestru Arbennig ar gyfer digwyddiadau bywyd mawr.

Un o'r ffyrdd hawsaf o ostwng costau gofal iechyd yw defnyddio SingleCare i sybsideiddio costau meddyginiaeth tra nad ydych chi wedi'ch yswirio. Yn syml, chwiliwch am eich meddyginiaeth a dewch o hyd i'r prisiau rhataf ar gael , gydag yswiriant neu hebddo.