Beth yw Arferol, Arferol a Rhesymol (UCR)?

Os ydych chi erioed wedi cael eich synnu gan fil meddygol, nid ydych chi ar eich pen eich hun. Weithiau bydd y syndod hwnnw'n digwydd oherwydd nad oedd eich cwmni yswiriant yn talu rhywfaint neu'r cyfan o'r hyn a gododd eich meddyg am weithdrefn feddygol oherwydd nad oedd yn cwrdd â'u UCR, neu gyfradd arferol, arferol a rhesymol.
Mae cwmnïau yswiriant yn defnyddio'r dull UCR i benderfynu faint y byddant yn ei dalu am wasanaeth meddygol y tu allan i'r rhwydwaith yn seiliedig ar yr hyn y mae mwyafrif o feddygon eraill mewn ardal ddaearyddol yn ei godi. Os yw'ch meddyg yn biliau uwchlaw cyfradd UCR y cwmni yswiriant, efallai na fydd yn cytuno i dalu'r cyfan, gan godi ffi UCR arnoch i dalu'r gweddill.
Os ydych chi'n defnyddio darparwr mewn rhwydwaith, ac mae gennych chi cynllun gofal wedi'i reoli fel HMO, PPO, neu POS, does dim rhaid i chi boeni am ffioedd UCR mewn gwirionedd. Mae hynny oherwydd bod y darparwyr hynny eisoes wedi negodi gyda'ch cwmni yswiriant ac wedi cytuno i dderbyn cyfradd UCR fel eu taliad llawn. Weithiau, serch hynny, efallai y bydd angen i chi ddefnyddio darparwr y tu allan i'r rhwydwaith, neu efallai y bydd gennych chi ddarparwr cynllun indemniad (sy'n brin). Dyna pam ei bod yn dda gwybod sut mae ffioedd UCR yn gweithio a sut i'w hosgoi os gallwch chi.
Beth yw safbwynt UCR?
Mae UCR yn sefyll am arferol, arferol a rhesymol, ac mae'n diffinio sut mae cwmnïau yswiriant yn penderfynu a yw'r hyn y mae darparwr meddygol yn ei godi am weithdrefn yn hafal neu'n llai na'r uchafswm y maen nhw'n credu y dylid ei godi.
Dyma sut mae cwmnïau yswiriant yn diffinio'r meini prawf arferol, arferol a rhesymol:
Arferol: Mae tâl yn cael ei ystyried yn arferol os yw'n cyfateb i'r hyn y mae darparwr meddygol unigol fel arfer wedi ei godi ar gleifion yn y gorffennol am yr un gweithdrefnau neu wasanaethau tebyg neu debyg.
Arferol: Mae tâl yn arferol os yw o fewn ystod o ffioedd y mae'r rhan fwyaf o ddarparwyr meddygol eraill mewn ardal ddaearyddol yn ei godi am yr un gweithdrefnau neu wasanaethau tebyg neu debyg.
Rhesymol: Ystyrir bod tâl yn rhesymol os yw'n cwrdd â'r meini prawf arferol ac arferol neu os yw'n amgylchiad arbennig. Gallai hynny gynnwys gweithdrefn brin neu anodd iawn.
Beth mae Arferol, Arferol a Rhesymol yn ei olygu?
Gall sut mae cwmnïau yswiriant yn cynnig eu taliadau UCR fod yn dipyn o ddirgelwch, ond mae'r mwyafrif yn gosod eu taliadau UCR yn y 80ain ganradd . Mae hynny'n golygu bod 80% o'r darparwyr meddygol mewn ardal benodol a godir yn hafal i neu'n llai na chyfradd UCR y cwmni yswiriant.
Dyma sut mae'n gweithio o ran faint maen nhw'n ei gwmpasu. Gadewch i ni ddweud eich bod chi'n rhwygo'ch menisgws wrth loncian ac rydych chi'n cael llawdriniaeth i'w atgyweirio. Rydych chi'n defnyddio llawfeddyg y tu allan i'r rhwydwaith sy'n biliau $ 6,000 ar gyfer y driniaeth. Ond tâl UCR eich cwmni yswiriant am y weithdrefn honno yw $ 5,000. Os yw'ch cwmni yswiriant fel arfer yn talu 80% o'ch costau meddygol cyn i chi gwrdd â'ch yn ddidynadwy , byddent yn talu 80% o'ch bil hyd at $ 5,000. Ni fyddent yn cwmpasu'r $ 1,000 uwchlaw eu cyfradd UCR, sy'n golygu efallai y bydd angen i chi dalu'r ffi UCR $ 1,000, yn ychwanegol at eich 20% o sicrwydd o'r gyfradd UCR $ 5,000.
Mewn llawer o achosion, nid yw cwmnïau yswiriant yn cyfrif yr arian rydych chi'n ei dalu uwchlaw cyfradd UCR tuag at eich didynnu neu uchafswm allan o boced . Mae hyn yn golygu, os ydych chi'n defnyddio meddygon y tu allan i'r rhwydwaith yn rheolaidd, fe allech chi ddirwyn i ben dalu swm mawr mewn biliau meddygol.
Y newyddion da yw bod y mwyafrif o gynlluniau yswiriant, fel HMOs neu PPOs, yn dod gyda rhwydwaith mawr o ddarparwyr, gan gynnwys meddygon, ysbytai, labordai, a therapyddion. Os arhoswch yn y rhwydwaith hwnnw, ni fyddwch yn talu ffi UCR.
Mae gan Medicare ei fersiwn ei hun o gyfraddau UCR o'r enw Taliadau a ganiateir Medicare . Mae unrhyw ddarparwr sy'n cytuno i gymryd rhan yn Medicare hefyd yn cytuno i dderbyn cyfradd tâl caniataol Medicare fel eu taliad llawn gan yr yswiriwr. Ond gall rhai meddygon nad ydyn nhw'n ddarparwyr nad ydyn nhw'n cymryd rhan droi o gwmpas a'ch bilio am y gwahaniaeth. Er mwyn helpu i atal hynny rhag digwydd, gofynnwch i feddygon a ydyn nhw'n derbyn aseiniad Medicare, sy'n golygu nad ydyn nhw'n gofyn i chi dalu balans bil. Fodd bynnag, bydd yn rhaid i chi dalu eich didynnu a arian parod .
Efallai y bydd rhai cynlluniau atodol Medigap, neu Medicare, hefyd yn helpu i dalu am daliadau meddygon gormodol.
Beth sy'n cael ei ystyried yn ffi UCR?
Nid oes llawer iawn o reoliadau sy'n pennu sut mae cwmnïau yswiriant yn penderfynu ar eu cyfraddau arferol, arferol a rhesymol. Mae llawer yn defnyddio eu data eu hunain i benderfynu beth mae meddygon lleol yn ei godi am driniaethau. Yn gyfreithiol, serch hynny, rhaid i gwmnïau yswiriant ddweud wrthych chi sut y gwnaethon nhw godi cyfradd os gofynnwch.
Fodd bynnag, mae rhai rheolau sylfaenol y mae cwmnïau yswiriant yn eu dilyn i benderfynu a yw tâl yn arferol, yn arferol ac yn rhesymol. Mae'r cyhuddiad yn gyson â'r hyn y mae'r darparwr meddygol wedi'i godi yn y gorffennol (arferol), mae'n cyd-fynd â'r ystod y mae meddygon ardal eraill yn ei chodi (arferol), ac mae naill ai'n cwrdd â'r meini prawf arferol ac arferol neu mae'n amgylchiad arbennig (rhesymol) . Os yw'r cwmni yswiriant o'r farn nad yw tâl eich darparwr meddygol yn cwrdd â'r meini prawf hynny, ni fyddant ond yn cytuno i dalu'r gyfradd UCR, a gallai fod yn rhaid i chi dalu'r gweddill, sef y ffi UCR.
Allwch chi osgoi talu ffioedd UCR?
Y ffordd orau o osgoi talu ffioedd UCR yw defnyddio darparwyr o fewn y rhwydwaith. Weithiau, serch hynny, mae hynny'n anochel. Os ydych chi'n gwybod ymlaen llaw y byddwch chi'n defnyddio darparwr y tu allan i'r rhwydwaith , gofynnwch i'r meddyg faint y byddan nhw'n ei filio am y driniaeth neu'r gwasanaeth. Yna gofynnwch i'ch cwmni yswiriant beth yw eu tâl UCR am y weithdrefn honno. Efallai y gallwch gael eich meddyg i gytuno i dderbyn tâl UCR yr yswiriant fel taliad llawn.
Efallai y byddwch hefyd yn gallu cael eich cwmni yswiriant i dalu mwy na chyfradd UCR os yw'r meddyg yn ysgrifennu llythyr yn egluro pam y bu'n rhaid iddynt godi mwy am weithdrefn benodol. Mae hefyd yn bosibl y bydd eich cwmni yswiriant yn cytuno i addasu eich bil ar ôl y weithdrefn os gallwch chi ddangos bod sawl meddyg arall yn yr ardal yn codi swm tebyg i'r hyn a filiodd eich meddyg.
A yw ffioedd UCR yn berthnasol i gyffuriau presgripsiwn?
Yn ffodus, o ran cyffuriau presgripsiwn, nid yw'n gyffredin gorfod poeni am ffioedd UCR. Mae hynny oherwydd mai'r tâl UCR am gyffuriau presgripsiwn yw'r swm y byddai rhywun heb yswiriant yn ei dalu am gyffur. Cyfeirir at hyn hefyd fel y pris arian parod.
Y newyddion da yw y gall SingleCare eich helpu i arbed ar eich presgripsiynau - waeth beth yw eich statws yswiriant. Credwn y dylai pawb allu fforddio'u meddyginiaethau. Dechreuwch chwilio am eich cyffuriau ymlaen singlecare.com . Fe allech chi arbed hyd at 80%.